駐馬店市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作已于10月1日正式啟動(dòng)

醫(yī)保待遇大幅度提高，就醫(yī)報(bào)銷更方便、快捷，“同城不同待遇”將成歷史

開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容，是增強(qiáng)保障能力、提升服務(wù)水平的有效途徑，是市委、市政府為民辦實(shí)事的重要內(nèi)容。根據(jù)《河南省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見(jiàn)》（豫政【2011】50號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，市政府于9月14日出臺(tái)了《駐馬店市人民政府關(guān)于全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的意見(jiàn)》（駐政【2011】75號(hào)），我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作已于10月1日正式啟動(dòng)。

市級(jí)統(tǒng)籌主要內(nèi)容是：建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金、統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策、整合醫(yī)保信息資源和規(guī)范經(jīng)辦管理流程。市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施后，究竟有哪些政策改變？這些政策給參保人員帶來(lái)哪些實(shí)惠？駐馬店市人力資源和社會(huì)保障局進(jìn)行了詳細(xì)解讀。

開(kāi)展市級(jí)統(tǒng)籌工作是政府為民辦的又一實(shí)事

駐馬店市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于2000年6月啟動(dòng)，截至目前，全市共參保114.1萬(wàn)人。分為市本級(jí)和縣、區(qū)兩級(jí)參保。由于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡等原因，兩級(jí)統(tǒng)籌模式弊端逐漸暴露，最明顯的就是，同城職工醫(yī)保待遇明顯不同，異地不能同步結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇偏低，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力差等。市委、市政府非常關(guān)注民生，盡力而為，量力而行地把這項(xiàng)民心工程做實(shí)、做細(xì)、做好，讓廣大人民群眾更加充分享受社會(huì)發(fā)展帶來(lái)的成果，得到更多的實(shí)惠。為此，出臺(tái)了《駐馬店市關(guān)于全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的意見(jiàn)》（駐政【2011】75號(hào)），意見(jiàn)的主要內(nèi)容是建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金、統(tǒng)一主要政策、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一經(jīng)辦模式。

建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金按當(dāng)年實(shí)際征收的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)的10%提取。

在全市范圍內(nèi)實(shí)行基金調(diào)劑、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、分級(jí)管理、運(yùn)行一體的市級(jí)統(tǒng)籌模式，逐步向基金統(tǒng)一管理過(guò)渡。

統(tǒng)一主要政策：

1.統(tǒng)一參保范圍。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍，按《駐馬店地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（駐政[2000]3號(hào)）和有關(guān)文件執(zhí)行。

2.統(tǒng)一基金的籌集和管理。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定負(fù)責(zé)征繳?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行財(cái)政專戶分級(jí)管理、專款專用。

(1)統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同繳納,用人單位以本單位職工工資總額為基數(shù)，按6%的比例繳費(fèi)；職工個(gè)人以本人工資為基數(shù)，按2%的比例繳費(fèi)，由用人單位從其工資中代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（2）統(tǒng)一劃入個(gè)人賬戶的比例。個(gè)人繳納部分全部劃入個(gè)人賬戶，單位繳納部分按一定比例劃入個(gè)人賬戶，剩余部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金。

（3）統(tǒng)一最低繳費(fèi)年限。

     3.統(tǒng)一醫(yī)保待遇。（1）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法執(zhí)行。（2）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付線標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院的不同等級(jí)確定，2011年最高支付限額暫定為5萬(wàn)元。

起付線標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額之間，實(shí)行不分段按比例核銷。

4.統(tǒng)一門診重癥慢性病管理辦法。統(tǒng)一門診重癥慢性病病種、鑒定標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、報(bào)銷比例。

5.統(tǒng)一醫(yī)保年度。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

6.統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。按照《駐馬店市人民政府關(guān)于印發(fā)駐馬店市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》（駐政辦[2008]56號(hào)）和《駐馬店市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。

7.統(tǒng)一職工生育保險(xiǎn)政策。按照《駐馬店市人民政府關(guān)于印發(fā)駐馬店市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（駐政[2009]27號(hào)）執(zhí)行。

8.統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算辦法。按照人社部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》，制訂全市的費(fèi)用結(jié)算辦法，實(shí)現(xiàn)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”。

9.統(tǒng)一信息管理。整合各統(tǒng)籌地現(xiàn)有的醫(yī)保信息資源，依托“社會(huì)保障卡”應(yīng)用和“金保工程”，統(tǒng)一規(guī)范程序開(kāi)發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及功能模塊，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)互通，資源共享，逐步達(dá)到全市范圍內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)結(jié)算“一卡通”。

10.統(tǒng)一經(jīng)辦模式。規(guī)范經(jīng)辦管理流程，明確各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任，建立監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，規(guī)范“兩定”管理和各項(xiàng)制度。

同時(shí)，各統(tǒng)籌地公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、離休干部醫(yī)療保障、革命傷殘軍人醫(yī)療保障管理辦法不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌   參保人員實(shí)惠多多

醫(yī)保待遇提高   一是放寬了醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，將無(wú)第三責(zé)任人的意外傷害、城鎮(zhèn)居民當(dāng)年出生新生兒納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍。二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高封頂線由原來(lái)的2.4萬(wàn)~4萬(wàn)元提高到5萬(wàn)元。三是醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例由原來(lái)的70%~80%提高到85%。四是建立了城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)制度。制度實(shí)施后，參保人員報(bào)銷比例綜合提高10%以上。

制度更加公平   市級(jí)統(tǒng)籌前，醫(yī)療保險(xiǎn)分為市本級(jí)和縣、區(qū)兩級(jí)管理。由于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡等原因，同城職工所享受的待遇明顯不同。市級(jí)統(tǒng)籌之后，將實(shí)現(xiàn)支付范圍統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一。

就醫(yī)、購(gòu)藥方便    市級(jí)統(tǒng)籌前，參保人員到本市大醫(yī)院就醫(yī)需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，辦理各種手續(xù)，醫(yī)?？ㄒ仓荒茉诒窘y(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。市級(jí)統(tǒng)籌后，全市行政區(qū)域內(nèi)任何一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店都是參保人員定點(diǎn)醫(yī)院和藥店，就醫(yī)、購(gòu)藥自由選擇。

結(jié)算更快捷   市級(jí)統(tǒng)籌前，受醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)限制，參保人員只能在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)、購(gòu)藥實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。市級(jí)統(tǒng)籌后，將建立全市結(jié)算平臺(tái)，統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)，資源共享，就醫(yī)、購(gòu)藥一卡結(jié)算。

服務(wù)更優(yōu)    市級(jí)統(tǒng)籌后，在規(guī)范業(yè)務(wù)流程的同時(shí)，將建立首問(wèn)負(fù)責(zé)制、AB角工作制等，實(shí)行一站式服務(wù)、限時(shí)服務(wù)、延時(shí)服務(wù)，推廣文明用語(yǔ)，杜絕服務(wù)忌語(yǔ)。為廣大參保人員提供更好更優(yōu)的服務(wù)。

市級(jí)統(tǒng)籌   逐步完善

分步實(shí)施   市級(jí)統(tǒng)籌工作是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，除在政策、軟件上統(tǒng)一外，各統(tǒng)籌地需要做很多實(shí)施前的準(zhǔn)備工作，如人員信息正確采集，網(wǎng)絡(luò)連接等，這都需要一個(gè)過(guò)程，只能按照計(jì)劃，分步實(shí)施。擬在驛城區(qū)、遂平、確山三縣開(kāi)始試運(yùn)行，其他統(tǒng)籌地按照要求積極準(zhǔn)備，成熟一個(gè)，發(fā)展一個(gè)。于2012年6月底前全面實(shí)施。未全面實(shí)施前，各統(tǒng)籌地除在政策上統(tǒng)一外，其他管理辦法不變。

原醫(yī)保本、卡繼續(xù)使用   市級(jí)統(tǒng)籌后，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放的醫(yī)保本繼續(xù)使用，全市不再統(tǒng)一換發(fā)新的醫(yī)保本。需補(bǔ)辦的，由用人單位向參保醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦換發(fā)。醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡繼續(xù)使用，待條件成熟時(shí)，將統(tǒng)一換發(fā)“社會(huì)保障卡”。