國辦發(fā)文深化醫(yī)保支付方式改革

今年起重點推行“按病種付費”

昨日，國務(wù)院辦公廳公布《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》?！兑庖姟芬螅?/span>2017年起，進一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費。到2020年，醫(yī)保支付方式改革將覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項目付費占比明顯下降。

醫(yī)保重點推行

“按病種支付醫(yī)療費”

此次《意見》提出了2017年到2020年的改革目標，其中醫(yī)保支付方式的最大變化是“按項目付費占比明顯下降”和“重點推行按病種付費”。

“按項目付費”，簡單地說就是按診療項目付費，如尿常規(guī)一項多少錢、血常規(guī)一項多少錢。而“按病種付費”則是將一項疾病的診療費用打包、定價，以作為醫(yī)保支付的標準。

“按病種付費，是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，制定出每種疾病的定額償付標準，醫(yī)保機構(gòu)按這個統(tǒng)一標準向醫(yī)療機構(gòu)支付費用。比如，白內(nèi)障，根據(jù)合情合理的醫(yī)療資源消耗，制定出它總共需要花多少錢來治。”全國政協(xié)委員、天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院副院長孫豐源介紹，“按病種付費”是醫(yī)改的關(guān)鍵，不僅可以降低醫(yī)保支付，還可以推動全國醫(yī)保標準的統(tǒng)一。

此次《意見》明確提出，改革的一個目的在于“醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理”，說白了就是有限的醫(yī)保基金要“省著花”。

國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副研究員向國春介紹，“按項目付費”，醫(yī)院有多開藥的動力，醫(yī)?；ǖ腻X就會多；而“按病種付費”則可以起到一個疾病在醫(yī)保支付的“總量控制”。不過，向國春也提出，一方面要推動醫(yī)療機構(gòu)“節(jié)約成本”；另一方面，也要注意保障患者治療的“含金量”，避免醫(yī)療機構(gòu)推諉重病人。

一種疾病比如規(guī)定了醫(yī)保最多支付3000元，那醫(yī)療機構(gòu)會不會盡量少開藥？對此，向國春認為，推動“按病種付費”的改革要完善監(jiān)管，應(yīng)該對每個病種提出一個規(guī)范的“診療路徑”，加強醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，來規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的診療行為。

此次《意見》明確提出，未來，“監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制”。

鼓勵“按人頭”“按床日”付費

《意見》還提出，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。

《意見》提出，支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。

向國春介紹，醫(yī)保改革的方向是將“后付制”改成“預(yù)付制”，即從“按項目付費”轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^、按病種、按床日等打包付費機制。如目前在家庭醫(yī)師簽約服務(wù)方面，就鼓勵“按人頭付費”，在西部欠發(fā)達地區(qū)探索“按床日付費”。

對于“按床日付費”，向國春認為，這將提高醫(yī)療“含金量”。“打個比方，病人住院，前幾天是治療的關(guān)鍵期，那么醫(yī)保支付可以設(shè)計頭三天報銷的多，以后每天依次遞減，后幾天醫(yī)療機構(gòu)就可能不掙錢了。這樣能夠讓醫(yī)療機構(gòu)有動力讓病人向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)院，也能節(jié)省患者住院治療的費用，提高服務(wù)質(zhì)量和床位的周轉(zhuǎn)率，也有利于分級診療體系的構(gòu)建。”向國春說。

養(yǎng)生保健等不納入醫(yī)保支付范圍

按照國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，統(tǒng)一后的醫(yī)保，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。

按照相關(guān)文件規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。未來，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例將保持在75%左右。

中國勞動學(xué)會副會長蘇海南表示，財政壓力過大將造成醫(yī)保不可持續(xù)。

人社部相關(guān)專家也表示，財政補貼比重過大，一方面是財政無法持續(xù)支撐的問題；另一方面，也使居民醫(yī)保喪失社會保險屬性，變成一種福利制度。

記者注意到，為防止醫(yī)保變成一種福利制度，此次《意見》提出，要嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，重點體現(xiàn)“?；?rdquo;，公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不得納入醫(yī)保支付范圍。

《意見》明確，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。

加快推進醫(yī)?；?/span>

收支決算公開

對于醫(yī)保基金，人社部相關(guān)負責(zé)人明確表示，老齡化程度越來越嚴重的情況下，近年來，養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險收入增幅均低于支出增幅。

“在醫(yī)療費用快速增長的背景下，醫(yī)?；鹋c養(yǎng)老保險基金一樣，也面臨越來越大的支付壓力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相當一部分省份出現(xiàn)了當期收不抵支的狀況，基金‘穿底’風(fēng)險日益凸顯。”人社部這位負責(zé)人說。

此次《意見》也提出，加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理、完善醫(yī)保支付政策等一系列配套措施。其中明確，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算。加快推進醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。

《意見》還提出，建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔(dān)水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。

對于發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的作用，此次《意見》還明確，完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。

此外，《意見》提出，完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。