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　　文/廣州日?qǐng)?bào)記者 王睿

　　近期多方面消息顯示，藥品價(jià)格制定機(jī)制正在醞釀史上最大規(guī)模的一次改革。據(jù)悉，國(guó)家發(fā)改委已向各省物價(jià)部門(mén)下發(fā)關(guān)于放開(kāi)藥品價(jià)格的征求意見(jiàn)稿，其中醫(yī)保目錄內(nèi)藥品價(jià)格放開(kāi)具體工作方案已提交國(guó)務(wù)院審批，預(yù)計(jì)最快明年1月起實(shí)施。同時(shí)，廣東省更有望喝到頭啖湯。廣東省衛(wèi)計(jì)委日前發(fā)布《關(guān)于征求對(duì)廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易規(guī)則相關(guān)辦法修改意見(jiàn)通知》，通知明確將充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在藥品資源配置中的決定性作用，減少行政權(quán)力干預(yù)。

　　目前我國(guó)的藥物價(jià)格管理制度存在什么問(wèn)題？藥品價(jià)格放開(kāi)對(duì)市民來(lái)說(shuō)意味著什么？醫(yī)藥價(jià)格一旦放開(kāi)，會(huì)不會(huì)讓藥品漲價(jià)成風(fēng)？本期學(xué)術(shù)沙龍對(duì)此展開(kāi)探討。

　　核心觀點(diǎn)

　　由于政府定價(jià)具有相對(duì)穩(wěn)定的特點(diǎn)，而藥品的生產(chǎn)成本卻不斷變化，政府定價(jià)卻無(wú)法頻繁調(diào)整，這才約束了企業(yè)的活力，限制了市場(chǎng)調(diào)節(jié)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制。

　　——北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕

　　未來(lái)的藥物招標(biāo)應(yīng)該遵循“誰(shuí)買(mǎi)單誰(shuí)招標(biāo)”的原則。也就是說(shuō)，醫(yī)保對(duì)病人藥物買(mǎi)單，就應(yīng)該由醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)招標(biāo)。這樣才能避免地方招標(biāo)價(jià)的限制，充分讓市場(chǎng)發(fā)揮作用，控制藥品價(jià)格瘋漲。

　　——廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波

　　問(wèn)題：政府定價(jià)制約企業(yè)活力

　　藥品價(jià)格的高企和醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)一直是患者和醫(yī)療保險(xiǎn)制度身上沉重的負(fù)擔(dān)。而藥品作為一種特殊商品，其價(jià)格關(guān)系老百姓的切身利益，對(duì)藥品實(shí)行合理的管制、實(shí)行政府定價(jià)并控制有一定的歷史意義。而實(shí)際上，近年來(lái)國(guó)家發(fā)改委已對(duì)藥品進(jìn)行了多次降價(jià)。但是，與此相對(duì)應(yīng)的是，藥價(jià)虛高的問(wèn)題一直沒(méi)有得到解決，更讓人揪心的是，廉價(jià)藥的供應(yīng)也出現(xiàn)短缺，很多廉價(jià)藥因價(jià)格過(guò)低、利潤(rùn)空間極小而被藥企放棄生產(chǎn)。

　　首先，在目前我國(guó)絕大部分生產(chǎn)資料和消費(fèi)資料的價(jià)格均已放開(kāi)的情況下，藥品的絕大部分原材料、輔料價(jià)格也是放開(kāi)的。因此藥品的生產(chǎn)成本并非固定不變。但是按照我國(guó)的藥品價(jià)格管理辦法，醫(yī)藥企業(yè)雖然手握一定的自主定價(jià)權(quán)，但是這些定價(jià)權(quán)大部分只允許對(duì)用量小、價(jià)格低的藥品起作用。這種定價(jià)方式，一方面與我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制不能相適應(yīng)，另一方面政府定價(jià)讓企業(yè)處于被動(dòng)的地位。“實(shí)際上，由于政府定價(jià)具有相對(duì)穩(wěn)定的特點(diǎn)，而藥品的生產(chǎn)成本卻不斷變化，政府定價(jià)卻無(wú)法頻繁調(diào)整，這才制約了企業(yè)的活力，限制了市場(chǎng)調(diào)節(jié)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制。” 北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕說(shuō)。

　　其次，由于我國(guó)流通環(huán)節(jié)中藥企的運(yùn)營(yíng)成本高，管理混亂，直接導(dǎo)致藥價(jià)虛高。顧昕提到，藥品經(jīng)銷(xiāo)層次太多，不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，流通領(lǐng)域缺乏規(guī)范等等，都是目前我國(guó)在藥物管理上存在的嚴(yán)重問(wèn)題。而由于藥物在流通領(lǐng)域中的利益固化，醫(yī)療腐敗成為了藥企行業(yè)中的潛規(guī)則。顧昕表示，藥廠、藥商、醫(yī)藥代表、質(zhì)檢順加作價(jià)的問(wèn)題多多，一些藥品生產(chǎn)廠商就有了虛報(bào)成本的空間。而且，流通環(huán)節(jié)的繁復(fù)，也讓醫(yī)藥腐敗有了空間，藥廠虛增生產(chǎn)成本牟取高額利潤(rùn)的行為就有了可乘之機(jī)。

　　再者，政府價(jià)格決策科學(xué)性欠缺。由于藥品的專(zhuān)業(yè)技術(shù)性較強(qiáng)，藥品的價(jià)格制定比一般商品的價(jià)格制定都要復(fù)雜，而我國(guó)直至目前依然沒(méi)有一套相對(duì)科學(xué)合理的價(jià)格決策制度和程序，這樣的政府定價(jià)作用就會(huì)大打折扣。相反，國(guó)外在運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法來(lái)全面評(píng)價(jià)藥物內(nèi)在價(jià)值上已有較長(zhǎng)的歷史，更有一套成形的理論。

　　展望：藥物招標(biāo)應(yīng)遵循“誰(shuí)買(mǎi)單誰(shuí)招標(biāo)”原則

　　除了特殊的藥物品種以外，讓更多的藥品價(jià)格由市場(chǎng)來(lái)決定，這應(yīng)該是目前藥品生產(chǎn)和流通市場(chǎng)中最讓人期待的舉措，也符合市民對(duì)藥企行業(yè)的企盼。有業(yè)內(nèi)人士分析，其中藥品價(jià)格放開(kāi)將帶來(lái)的最大改變將是“不生產(chǎn)廉價(jià)藥”的局面可能被打破。目前，很多精神科用藥、麻醉藥品的定價(jià)非常便宜，而政府現(xiàn)行的招標(biāo)方案、招標(biāo)采購(gòu)不可能超過(guò)藥企的定價(jià)?？上攵?，大部分企業(yè)不愿意做這樣的賠本生意，一些救命用的廉價(jià)藥則越來(lái)越難買(mǎi)得到。廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波認(rèn)為，一旦價(jià)格放開(kāi)，藥企可以合理地根據(jù)藥物的生產(chǎn)成本、人工成本、流通成本計(jì)算合理的藥品價(jià)格，制定合理的市場(chǎng)價(jià)格，才能保證這些廉價(jià)藥品的生產(chǎn)和流通。

　　藥品價(jià)格放開(kāi)的消息一出，有不少市民擔(dān)心完全由市場(chǎng)定價(jià)會(huì)導(dǎo)致藥價(jià)瘋漲。對(duì)此，廖新波建議道，未來(lái)的藥物招標(biāo)應(yīng)該遵循“誰(shuí)買(mǎi)單誰(shuí)招標(biāo)”的原則。也就是說(shuō)，醫(yī)保對(duì)病人藥物買(mǎi)單，就應(yīng)該由醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)招標(biāo)。這樣才能避免地方招標(biāo)價(jià)的限制，充分讓市場(chǎng)發(fā)揮作用，控制藥品價(jià)格瘋漲。他還以香港政府招標(biāo)為例，招標(biāo)原則上并不會(huì)單純地追求低價(jià)，而是根據(jù)各個(gè)醫(yī)院選擇最需要、性?xún)r(jià)比最高的藥物。

　　另外，放開(kāi)藥品價(jià)格雖然符合市場(chǎng)規(guī)律，但放開(kāi)的同時(shí)，廖新波認(rèn)為政府還要堅(jiān)持引導(dǎo)，以保證公平和有藥可用，這是基于醫(yī)藥的公益特性而決定的。“政府有兩條路可走，一是計(jì)劃生產(chǎn)與供應(yīng)；二是政府從市場(chǎng)采購(gòu)，再提供給民眾。醫(yī)院本身的運(yùn)作是遵循市場(chǎng)規(guī)律的，政府要保持公立醫(yī)院的公益性，就必須把醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)起來(lái)（當(dāng)然這不是唯一路徑），并且根據(jù)自身財(cái)力把醫(yī)院建設(shè)好，保證基本醫(yī)療的提供。” 他說(shuō)。更重要的是，我國(guó)必須建立并完善藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)體系。政府以及醫(yī)療部門(mén)要利用現(xiàn)代科技手段，高效、快捷、準(zhǔn)確地掌握市場(chǎng)供求狀況和價(jià)格動(dòng)態(tài)，改變對(duì)新藥的價(jià)格管理。

　　他山之石

　　國(guó)外藥價(jià)如何管？

　　美國(guó)：多方聯(lián)合定價(jià)

　　在美國(guó)，實(shí)行企業(yè)、政府、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)院聯(lián)合定價(jià)的措施。民間醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障的核心。美國(guó)的藥品價(jià)格主要通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，尤其是各種醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)所形成的。作為利益主體的保險(xiǎn)公司，并不會(huì)允許藥價(jià)隨意上漲，而是通過(guò)采取各項(xiàng)積極的應(yīng)對(duì)措施來(lái)對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行控制。例如在確定藥品價(jià)格時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)主動(dòng)與制藥公司討價(jià)還價(jià)，以最大限度地壓低價(jià)格。而政府卻不能直接影響藥品價(jià)格，只能運(yùn)用有效的法律手段對(duì)企業(yè)的壟斷行為和不公平競(jìng)爭(zhēng)行為加以限制來(lái)達(dá)到對(duì)藥品價(jià)格調(diào)控的目的。同時(shí)還實(shí)行醫(yī)生處方預(yù)算，鼓勵(lì)醫(yī)生使用低價(jià)藥品的處方。

　　英國(guó)：對(duì)藥企利潤(rùn)控制

　　在英國(guó)，允許制藥公司自行制定藥品價(jià)格，但企業(yè)出售給國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)的藥品目標(biāo)利潤(rùn)率必須控制在具體范圍，每個(gè)制藥企業(yè)的目標(biāo)利潤(rùn)率則由衛(wèi)生部根據(jù)其經(jīng)營(yíng)狀況和藥品的創(chuàng)新程度等來(lái)確定。如果公司的盈利水平超過(guò)了目標(biāo)利潤(rùn)的25%時(shí)，該公司要不就選擇降低利潤(rùn)率，要不就把公司的超額利潤(rùn)返還給國(guó)家衛(wèi)生部。

　　德國(guó)：實(shí)行參考定價(jià)

　　一方面，傳統(tǒng)藥商可以自由定價(jià)。另一方面，德國(guó)政府會(huì)對(duì)國(guó)民藥品費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，為了遏制藥品價(jià)格的持續(xù)增長(zhǎng)，德國(guó)政府也會(huì)直接干預(yù)藥品價(jià)格，而且進(jìn)行強(qiáng)制降價(jià)的措施。但是德國(guó)政府的直接干預(yù)主要是通過(guò)參考價(jià)格制度來(lái)實(shí)現(xiàn)的，這個(gè)參考價(jià)格制度首先根據(jù)藥品用途進(jìn)行分類(lèi)，按照類(lèi)別決定藥品的報(bào)銷(xiāo)價(jià)格。病人可以根據(jù)報(bào)銷(xiāo)價(jià)格來(lái)選擇用藥，在控制了藥品醫(yī)療保險(xiǎn)支出的同時(shí)又保留了病人對(duì)藥品的自主選擇權(quán)。

　　觀察眼

　　練洪洋

　　放開(kāi)藥價(jià) 且行且觀察

　　藥品價(jià)格放開(kāi)，公眾對(duì)藥價(jià)瘋漲的擔(dān)心并非杞人憂(yōu)天，它完全有可能打開(kāi)了一個(gè)潘多拉盒子。試想一下，過(guò)去的藥價(jià)或由國(guó)家發(fā)改委定價(jià)，或由所在省制定指導(dǎo)價(jià)，企業(yè)自主定價(jià)份額較小，在政府定價(jià)的“緊箍咒”下，藥價(jià)虛高現(xiàn)象都管不住，藥品價(jià)格放開(kāi)，前景更不容樂(lè)觀。

　　公眾暫時(shí)還沒(méi)看到官方給出在藥價(jià)放開(kāi)之后的后續(xù)方案，可能方案無(wú)非有二：一是完全市場(chǎng)化，藥廠自行定價(jià)，醫(yī)院直接參與招標(biāo)；二是外部控制，行政部門(mén)適度介入，譬如一些專(zhuān)家建議的“誰(shuí)買(mǎi)單誰(shuí)招標(biāo)”，醫(yī)保對(duì)病人藥物買(mǎi)單，由醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)招標(biāo)。無(wú)論何種方式，都看不到藥價(jià)下行的希望。完全市場(chǎng)化絕對(duì)是一條斷頭路，如果“道德血液”可以抑制企業(yè)逐利的原始沖動(dòng)，那么藥物管理早就用不著那么糾結(jié)了，哪怕充分相信市場(chǎng)的國(guó)家也都沒(méi)有完全放開(kāi)藥價(jià)管制。

　　那么，后一種路徑呢？在回答這個(gè)問(wèn)題之前，不妨先剖析藥價(jià)虛高之原因，并分析行政部門(mén)適度介入能否對(duì)癥下藥，飛越困境。

　　江蘇一家藥廠生產(chǎn)的泮托拉唑腸溶片，生產(chǎn)成本是幾元錢(qián)，出廠定價(jià)是7元錢(qián)，藥房?jī)r(jià)格是70元（2013年7月29日《中國(guó)青年報(bào)》）。從廠房到藥房，藥價(jià)翻幾番，超額利潤(rùn)都被誰(shuí)拿走？藥企之外，還包括醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、流通環(huán)節(jié)、腐敗成本。就說(shuō)最后一項(xiàng)，據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，“灰色支出”要占最終藥價(jià)的20%以上。腐敗成本有一部分就花在定價(jià)環(huán)節(jié)。據(jù)財(cái)政部網(wǎng)站的一篇文章顯示，某藥廠生產(chǎn)的吲達(dá)帕胺片，其生產(chǎn)成本僅有1.42元，國(guó)家指導(dǎo)價(jià)高達(dá)20.5元，可見(jiàn)價(jià)格“操作”空間有多大。過(guò)往的實(shí)踐表明，一旦手握定價(jià)大權(quán)的人員被“俘獲”，藥價(jià)就沒(méi)個(gè)譜。

　　藥企需要利潤(rùn)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、流通環(huán)節(jié)、腐敗成本“一個(gè)也不能少”，你說(shuō)藥價(jià)怎么能降下來(lái)？由醫(yī)保部門(mén)參與招標(biāo)，誰(shuí)敢保證醫(yī)保部門(mén)人員不被“公關(guān)”而導(dǎo)致“招標(biāo)失靈”？在其他參數(shù)沒(méi)有得到改善的情境下，放開(kāi)藥品價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)巨大，它完全有可能成為瘋漲的催化劑，需且行且觀察。